فرم زیر را تکمیل و همراه فیش واریزی به آدرس ذکر شده ارسال نمایید:
اینجانب ......... تعداد ...... ساندیس با طعم های ......... را جهت حضور در راهپیمایی ۲۲ بهمن درخواست کرده و تعهد می نمایم که ساندیس را هنگام راهپیمایی نوشیده و بر طبق طعم های آن شعار بدهم و "نی ساندیس" را در چشم دشمنان نظام و دشمنان امام خامنه ای فرو کنم.